Devis-assurance-santé à l'étranger-bordeaux-Assurances AAMII

 
L'assurance de votre santé à l'étranger

Formulaire nécessaire à l'établissement d'un devis au meilleur prix.
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Votre séjour à l'étranger

Je désire que mon contrat prenne effet à compter du :
Type de couverture : Complément CFE   Complément Sécurité sociale
Destination principale :
   
Votre séjour à l'étranger

Mon pays d'origine est :
 
Pays de nationalité :
Date de naissance :
 
Conjoint ou concubin à assurer : Oui Non
 
Enfant(s) à charge à assurer : Oui Non
   
Vos besoins

Je souhaite des garanties d'assistance rapatriement  : Oui Non
 
Je souhaite des garanties de frais de santé  : Oui Non
 
Je souhaite des garanties de responsabilité civile vie privée  : Oui Non
 
Je souhaite une garantie capital en cas de décès ou d'invalidité absolue et définitive de l'Assuré principal  : Oui Non
 
Je souhaite une garantie indemnités journalières en cas d'arrêt de travail pour raison médicale de l'Assuré principal  : Oui Non
 
Modalités de paiement

Je souhaite régler ma cotisation avec un mode de fractionnement : Annuel
  Semestriel
  Trimestriel
  Mensuel
 
Mode de règlement pour la première cotisation : Carte bancaire
 
Mode de règlement pour les cotisations suivantes : Prélèvement automatique sur un compte en France
  Carte bancaire
  Chèque
  Virement bancaire

Pièce jointe

Cliquez sur le bouton parcourir pour rechercher le fichier scanné à nous envoyer :


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